Infertilità

L’infertilità: un problema di coppia

Il numero di coppie incapaci ad avere bambini è molto alto ed è in costante aumento. Nonostante un elevato numero, circa 40.000 coppie italiane, l’infertilità resta un problema individuale. Sofferenza, disperazione frustrazione, gelosia, senso di colpa spesso coinvolgono in modo angoscioso i pazienti affetti da infertilità.

Per questo motivo si rivolgono al loro medico di famiglia per ricevere consigli ed una guida. Una moderna struttura per il trattamento dell’infertilità offre un’ampia scelta di metodiche altamente specialistiche grazie ad un’attiva ricerca in questo settore. In tal modo è possibile rispondere in maniera semplice e immediata a tutti questi problemi sollevati.

Dal tipo di sterilità che gli accertamenti hanno diagnosticato dipende la scelta della particolare procedura. Ciò che i diversi trattamenti hanno in comune è la capacità di aiutare la natura nel preparare ovocita e spermatozoi in modo che abbiano una maggiore possibilità di incontro e quindi di fecondazione, per dare origine così ad un embrione ed eventualmente ad una gravidanza. Per questa ragione tali tecniche di trattamento sono comunemente conosciute come fecondazione assistita o riproduzione assistita (dall’inglese ART Assisted Reproduction Tecniques).

Cause di infertilità

Dopo la prima consulenza è necessario accertare le cause che hanno determinato l’infertilità. Gli studi mostrano che le cause femminili rappresentano il 40% dei casi di infertilità e un altro 40% da cause maschili solo circa il 20% resta inspiegato ma anche in questi casi il trattamento può essere efficace. I test richiesti per individuare le cause dovranno valutare nella donna l’ovulazione, la funzionalità delle tube di Falloppio, l’esclusione di fattori cromosomici, di anticorpi antispermatozoo e la presenza di infezioni che hanno un ruolo negativo sulla fertilità (ad es. Micoplasma e Chlamydia).

Fattore maschile

Il fattore maschile costituisce, da solo o in concomitanza con altre cause femminili, il 40% delle cause di infertilità’.

La diagnosi si avvale innanzi tutto di un esame del liquido seminale, con il quale si valutano alcune caratteristiche importanti quali il numero degli spermatozoi, la motilità’ e la morfologia, oltre alla presenza di concomitanti infezioni. L’iter diagnostico viene successivamente integrato con un esame andrologico con eventuale ecografia prostatica ed eco-colordoppler testicolare, allo scopo di escludere patologie del distretto vascolare genitale e patologie testicolari e/o prostatiche , corredato da dosaggi ormonali, per svelare eventuali deficit dell’asse ipotalamo – ipofisi – testicoli. Infine un esame del cariotipo consentirà’ la valutazione di eventuali aberrazioni cromosomiche, che sono spesso causa di alterazioni della produzione di spermatozoi.

Spesso si associa alla oligoastenospermia lo stato di portatore di fibrosi cistica, che allo stato di malattia rappresenta una grave patologia. Pertanto è consigliabile effettuare una ricerca delle mutazioni della fibrosi cistica per escludere tale stato. I trattamenti terapeutici dell’infertilità’ maschile possono includere trattamenti medici, quali terapie antibiotiche per le infezioni , trattamenti ormonali per implementare la produzione di spermatozoi, trattamenti chirurgici per correzione di un varicocele o di un ostruzione dei dotti. Infine dopo aver tentato le terapie suddette si può ricorrere a tecniche di riproduzione assistita quali inseminazione intrauterina uterina, (IIU), oppure a tecniche di fertilizzazione in vitro, (FIV.ET. ed ICSI.).

Fattore femminile

Nell’ambito dei fattori femminili di infertilità’ distinguiamo i seguenti fattori:

• fattore tubarico
• fattore uterino
• fattore cervicale
• fattore ovarico
• fattore peritoneale
• endometriosi
• Fattore tubarico

Poiché le tube sono assolutamente necessarie per il concepimento, i test atti a valutare la pervietà tubarica sono importanti.

Si calcola infatti, che il fattore tubarico sia responsabile di circa il 35% di problemi di infertilità’. Le cause che possono determinare alterazione della funzionalità tubarica sono riconducibili soprattutto a MIP, (malattia infiammatoria pelvica), endometriosi. L’indagine di elezione per lo studio della pervietà’ tubarica è costituita dalla isterosalpingografia, seguita dalla salpingoscopia e dalla laparoscopia. La terapia di questi fenomeni può essere chirurgica per via laparoscopica ; tuttavia i risultati non sono sempre apprezzabili. Pertanto le pazienti con un fattore tubarico marcato diventano candidate alle Tecniche di Riproduzione Assistita (ART).

Fattore uterino

Una cavità uterina irregolare per la presenza di setti, di fibromi, o di alterazioni su base congenita, costituisce un ostacolo all’impianto dell’embrione. Il fattore uterino incide per circa il 5% dei casi di sterilità’. La diagnosi viene posta sulla base di una indagine isterosalpingografica, effettuata nel periodo immediatamente post-mestruale, e confermata da una isteroscopia, durante la quale si può effettuare anche la correzione chirurgica di alcune patologie.

Fattore ovulatorio

I disordini legati all’ovulazione sono responsabili di circa il 25% dei casi di sterilità. Questi disordini che possono esitare nell’anovulazione, sono riconducibili fondamentalmente a disturbi dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio, disturbi della fase luteale e/o a cause genetiche. Lo studio di questi fenomeni si avvale di una serie di metodiche invasive e non, che vanno dal rilevamento della temperatura basale, ai dosaggi radio-immunologici, al monitoraggio ecografico dell’ovulazione. L’approccio terapeutico viene stabilito sulla base dei risultati delle indagini sopra menzionate e prevede diversi livelli terapeutici.

Qualora si dimostrasse un deficit della fase luteale si può utilizzare il clomifene citrato, che costituisce un discreto presidio terapeutico per la risoluzione di disfunzioni ovariche lievi . L’alternativa ed il miglioramento al clomifene citrato è costituita da FSH altamente purificato o ricombinante, che trova la sua applicazione migliore in caso di ipogonadismo ipogonadotropo e per l’ottenimento di una superovulazione in un programma di fertilizzazione in vitro (FIV.ET ICSI). Un cenno a parte merita la Sindrome dell’Ovaio Policistico (PCOs). Questa sindrome, che riguarda circa 1 donna su 4, è caratterizzata da un tipico aspetto di entrambe le ovaie, che contengono al loro interno numerose piccole cisti, e da un corteo di sintomi, variamente combinati tra loro, che vanno dalle irregolarità mestruali, ai problemi dermatologici, (acne, peli superflui su viso, seno, gambe, braccia), obesità e soprattutto un ridotta fertilità.

Una volta posta la diagnosi, il trattamento mira alla normalizzazione del ciclo mestruale, con i presidi terapeutici elencati in precedenza. Le pazienti affette da PCOs diventano candidate per un ciclo FIVET, allorquando si sia verificato un fallimento con le altre metodiche, tenendo tuttavia presente che queste pazienti, proprio per la caratteristica ovarica , presentano un elevato rischio di incorrere nella sindrome da iperstimolazione o in una insufficiente risposta.

Fattore peritoneale

Il fattore peritoneale concerne condizioni che coinvolgono il peritoneo degli organi pelvici o la cavità addominale come aderenze o endometriosi. L’indagine che consente di esplorare la cavità pelvica è la laparoscopia, una procedura chirurgica, che viene effettuata in anestesia generale. Questa tecnica consiste nell’introduzione, attraverso una mini incisione peri-ombelicale, di un piccolo telescopio, il laparoscopio, nella cavità addominale. La stessa cavità viene preventivamente distesa attraverso l’insufflazione di CO2.

Il laparoscopio, collegato ad un sistema video, consente l’effettuazione di una valutazione degli organi della cavità addominale con particolare riguardo a utero, tube, ovaie. Inoltre per mezzo della iniezione di un colorante, il blu di metilene, iniettato attraverso la cervice uterina si può valutare la pervietà delle tube, osservando la fuoriuscita del colorante attraverso le tube (salpingocromoscopia)

Endometriosi

L’endometriosi si caratterizza per la presenza di tessuto endometriale in sedi diverse dalla mucosa della cavità uterina e rappresenta il 35% delle cause di infertilità femminile. Le localizzazioni possono essere ovariche, (comparsa di endometriomi), tubariche e intestinali, prevalentemente. Questo tessuto si comporta esattamente come il normale endometrio, e quindi va incontro a fenomeni di desquamazione mensile, provocando dolori pelvici di notevole intensità. E’ questo, insieme all’infertilità, il sintomo più caratteristico di questa patologia. L’endometriosi è responsabile di infertilità per alterazioni indotte della funzionalità ovarica, oltre che per la comparsa di sindromi aderenziali che possono alterare il decorso e quindi il lume delle tube, causando una impossibilità al concepimento.

La diagnosi di questa affezione è essenzialmente laparoscopica; con questa metodica si può anche precisare il grado di diffusione della patologia, e contemporaneamente si possono asportare endometriomi ovarici e procedere alla lisi delle aderenze, soprattutto peri-tubariche. Le pazienti affette da endometriosi, oltre ad essere sottoposte a terapia soppressiva con analoghi del Gn-RH allo scopo di prevenire la ricomparsa di fenomeni endometriosici, diventano candidate naturali ad un ciclo FIVET, in quanto il tessuto endometriale localizzato in sede eterotopica, determina alterazioni tali da rendere vani tentativi che siano soltanto farmacologici.